Đơn xin miễn giảm hoạt động gắng sức

            CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                  Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                              ĐƠN XIN XÉT MIỄN, GIẢM HOẠT ĐỘNG GẮNG SỨC

 Kính gửi:   - Hội đồng sức khỏe Học viện Nông nghiệp Việt Nam

                   - Trạm Y tế

                    - Trung tâm Giáo dục thể chất và thể thao

Họ và tên:…………………………………………………Giới tính:….…………

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………….………… …….

Lớp, khóa:……………………………………..…….     Mã SV:………………...

Quê quán:………………………………………….……..……………………….

Chỗ ở hiện tại:…………………………………….…..…………………………..

Kết quả KSK vào trường:….……………………….……..………………………

Lý do xin xét miễn, giảm:………………………….…………..………….………

…………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………….………

Hồ sơ bệnh, tật kèm theo………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………

        XÁC NHẬN CỦA TRẠM Y TẾ                             Ngày     tháng      năm 20…

                                                                                            NGƯỜI LÀM ĐƠN