Những điều cần biết khi tham gia BHYT
1. Quyền lợi của người tham gia BHYT
- Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT.
- Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KB,CB) BHYT ban đầu theo quy định tại khoản 1 Điều 26 của Luật BHYT.
- Được khám bệnh, chữa bệnh (KB,CB).
- Được cơ quan bảo hiểm thanh toán chi phí KB,CB theo chế độ BHYT.
- Yêu cầu cơ quan bảo hiểm, cơ sở KB,CB BHYT giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
2. Trách nhiệm của người tham gia BHYT
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT.
- Thực hiện các quy định khi đi KB,CB.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm, cơ sở KB, CB.
- Thanh toán chi phí KB,CB cho cơ sở KB,CB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT chi trả
3.Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với 1 loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó (CMTND, thẻ công chức, thẻ sinh viên,...).
- Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do tổ chức BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi lại thẻ cấp và 1 loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định và Giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ Y tế. Giấy chuyển tuyến xin tại nơi đăng ký KB,CB ban đầu ghi trên thẻ BHYT
4. Phạm vi được hưởng BHYT
4.1 Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT
Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau:
a. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
b. Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng có thẻ BHYT HN, thẻ có mã vùng K1, K2, K3 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật
4.2 Mức hưởng BHYT
a. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi KB,CB theo quy định thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KB,CB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
- 100% chi phí KB,CB đối với trường hợp chi phí cho 1 lần KB,CB thấp hơn mức do Chính phủ quy định (<15% mức lương cơ sở) hoặc KB,CB tại trạm y tế.
- 100% chi phí KB,CB đối với đối tượng có thẻ BHYT HN, thẻ có mã vùng K1, K2, K3.
- 100% chi phí KB,CB trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KB,CB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi KB,CB không đúng tuyến).
- 95% chi phí KB,CB đối với đối tượng tham gia BHYT thuộc hộ gia đình cận nghèo (thẻ BHYT CN).
- 80% chi phí KB,CB đối với các đối tượng tham gia BHYT khi chi phí khám chữa bệnh lớn hơn 15% mức lương cơ sở tại các cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
b. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
5. Các trường hợp không được hưởng BHYT
a. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
b. Khám sức khỏe.
c. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
d. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
đ. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
e. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
f. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KB,CB và phục hồi chức năng.
g. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
h. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
i. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
k. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.